Bà chính là một trong Sannin huyền thoại của Mộc Diệp Ẩn Lý cùng với Đại nhân Orochimaru và Tiên nhân Jiraiya, học trò của Hokage đệ tam Sarutobi Hiruzen, cháu nội của Hokage đệ nhất Senju Hashirama, cháu họ của Hokage đệ nhị Senju Tobirama và là sư phụ của Shizune (cháu gái của Dan) và Haruno Sakura. Bà là một ninja y thuật xuất sắc, được mệnh danh là "con sên cái của làng Lá" và cũng là một tuyệt sắc giai nhân, thần tượng của nhiều nữ ninja làng Lá. Bà mất dần lòng tin về ngôi vị cao quý Hokage khi phải chứng kiến cái chết của em trai mình và người yêu mình (Dan), nhưng lại lấy được niềm tin trước sự xuất hiện của Naruto, và đồng ý trở thành Hokage làng Lá với lời mời của Jiraiya. Trong trận chiến với Pain, bà đã dốc gần hết lượng chakra trên trán của mình để trị thương cho mọi người, sau đó bà đã hồi tỉnh sau cơn mê dài và bàn bạc chuẩn bị cho cuộc đại chiến ninja lần thứ 4. Sau khi cuộc chiến kết thúc, bà nhường chức vị Hokage lại cho Kakashi.

Vào sinh nhật của cậu em trai Nawaki, Tsunade tặng cho cậu bé chiếc vòng cổ của ông nội (Hokage Đệ Nhất) cùng cái hôn lên trán với mong ước là em mình sẽ thực hiện được ước mơ trở thành Hokage. Nhưng không may cậu lại chết trong chiến tranh thế giới giữa các làng. Tsunade nhận lại chiếc vòng từ tay Orochimaru và từ lúc đó cô quyết tâm học thuật trị thương. Trong lớp học thuật trị thương cô đã yêu Dan. Dan nói rằng anh sẽ trở thành Hokage vì anh muốn bảo vệ những người quan trọng nhất, để không ai phải chết như em gái mình. Tsunade hôn lên trán anh và tặng anh chiếc vòng như cô từng làm với em trai mình. Nhưng hạnh phúc lại một lần nữa không mỉm cười với cô. Dan bị trọng thương trong một cuộc chiến, dù đã cố hết sức nhưng cô không cứu được anh. Nỗi đau phải mất đi tất cả người quan trọng nhất trong cuộc đời mình đã khiến Tsunade rất sợ máu bởi kỉ niệm đau buồn đó. Sự suy sụp khiến cô bỏ làng đi phiêu bạt.

Nhưng sau đó cô gặp Naruto, ý chí muốn trở thành Hokage của cậu khiến cô nhớ lại hình ảnh em trai Nawaki và Dan. Tính cách của Naruto đã khiến cô thay đổi suy nghĩ rất nhiều. Tsunade đã tặng Naruto chiếc vòng và một nụ hôn trên trán, không phải là vì Naruto luyện được Rasengan mà là vì cậu có ý chí giống như Dan và Nawaki ngày trước, cậu đã giúp cô khắc phục được hội chứng sợ máu và một lần nữa cô muốn thử đặt cược niềm tin của mình vào cậu bé này. Cô nhận lời làm Hokage Đệ Ngũ trong bối cảnh Hokage Đệ Tam vừa mới hi sinh và Làng Lá đang thực sự cần một người lãnh đạo mới. Tsunade quay trở lại là một người yêu quý làng và đã cống hiến hết mình cho Làng Lá. Sau này, Tsunade đã nhận Shizune và Sakura Haruno làm đệ tử của mình.

Khi Pain tấn công Làng Lá, Tsunade đã dùng hết lượng Chakra phân thân ốc sên đi chữa trị cho mọi người trong làng, dẫn đến việc cô rơi vào tình trạng hôn mê sâu. Tuy nhiên cô đã kịp thời tỉnh lại lãnh đạo Làng Lá trong Đại chiến Thế giới Ninja lần thứ tư.

Trong cuộc đại chiến này, cô và các Kage khác đã phải chiến đấu với Uchiha Madara là một trong những người sáng lập nên làng Lá và là kẻ thù của Shodaime Hokage (Senju Hashirama). Bắt buộc cô phải thi triển chakra từ Bách Hợp Ấn trên trán để chiến đấu và hỗ trợ cho các Kage khác. Tuy nhiên Uchiha Madara đã dùng tới Susanoo chân nguyên thể để chiến đấu khiến cô cùng các vị Kage bị thương nặng và hôn mê. Nhưng may mà Orochimaru đến kịp thời chữa trị cho Ngũ đại Kage.

Sau khi cuộc chiến giữa Otsutsuki Kaguya và Naruto, cô đã giao trách nhiệm Hokage đệ lục lại cho Kakashi.